Отчет по практике в ВЕИП

В ходе ретроспективного когортного исследования с использованием электронных медицинских карт, описанного в журнале The Lancet Psychiatry, выяснилось, что предполагаемая частота неврологического и психиатрического диагноза у переживших COVID-19 в следующие 6 месяцев составляет 33,62 %, в том числе 0,67 % для деменции, 17,39 % для тревожного расстройства и 1,4 % для психотических расстройств.

Реабилитация – это междисциплинарное вмешательство, направленное на минимизацию инвалидности, восстановление функциональной независимости и улучшение способности выполнять повседневную деятельность.

В частности, при COVID-19 цели заключаются в улучшении функциональных возможностей, повышении качества жизни, облегчении социальной реинтеграции после госпитализации, уменьшении утомляемости, одышки, агевзии, аносмии и анорексии, а также улучшении способности выполнять повседневную деятельность. Поэтому пациентам после выписки следует предлагать ранние реабилитационные мероприятия, чтобы свести к минимуму наиболее пагубные последствия COVID-19.

В процессе реабилитации необходимо принимать во внимание особенности заболевания с учетом индивидуальных потребностей. Каждая программа реабилитации должна учитывать сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на клиническое прогрессирование или способность выполнять повседневную деятельность.

Рациональное лечение пациентов, перенесших COVID-19 и имеющих КН, включает предупреждение повторного инфицирования, коррекцию сердечно-сосудистых заболеваний, негативно влияющих на когнитивные функции, профилактику инсульта. У пациентов, перенесших COVID-19, часто развиваются такие психические заболевания, как депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство. Наличие психических заболеваний отрицательно влияет на когнитивные функции пациентов, замедляет процесс восстановления организма после COVID-19.

Учитывая, что пациенты сообщали о длительных последствиях COVID-19 для ЦНС даже после выздоровления, указывая на наличие усталости, потерю концентрации внимания и памяти, головные боли, необходимы вмешательства для лечения этих последствий. Стоит рекомендовать проводить обследование пациентов, перенесших COVID-19, особенно пожилого возраста, а также тех, кто после выписки из стационара предъявляет жалобы на усталость, снижение концентрации внимания и памяти, использовать активный мониторинг для последующего наблюдения и назначать не только медикаментозную, но и когнитивно-поведенческую терапию. Необходимо проводить тестирование на наличие депрессии и тревоги у таких пациентов, поскольку это может снижать реабилитационный потенциал.

Для восстановления нарушенных когнитивных функций необходимо осуществлять когнитивную реабилитацию, включающая как мероприятия, направленные на восстановление пораженных когнитивных функций и улучшение когнитивной сферы в целом, так и компенсационные (адаптивные) стратегии, позволяющие выполнять задачи с применением сохранных функций. Следовательно, огромное значение имеет комплексный подход с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов терапии. Лечение пациентов должно быть индивидуальным с учетом патогенетических факторов и направленным на коррекцию факторов риска (курения, злоупотребления алкоголем, низкой физической активности, ожирения), лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета и других заболеваний. Одним из направлений в лечении когнитивных нарушений является нейропротекция.

Нейропротекция – это любая стратегия или комбинация стратегий, которая препятствует повреждению ткани мозга или замедляет его, а также способствует восстановлению нейронов и их окружения. Считается, что применение препаратов, способствующих нормализации обмена веществ в головном мозге, обладающих нейротрофическим и нейропротективным действием, может иметь существенное значение в лечебной тактике.

Улучшение кровообращения в системе мелких мозговых сосудов может быть обеспечено также с помощью препаратов, восстанавливающих функцию эндотелия (ингибитор АПФ с высокой тканевой специфичностью – перин-доприл, статины), средств, улучшающих микроциркуляцию (например, пентоксифиллин), а также мерами, направленными на уменьшение вязкости крови (прекращение курения, коррекция гиперлипидемии или гиперфибриногенемии).

Одним из наиболее перспективных нейропротекторов с позиции доказательной медицины является цитиколин – органическое вещество, которое относится к группе нуклеотидов – биомолекул, играющих важную роль в клеточном метаболизме. По данным различных клинических исследований, цитиколин обеспечивает статистически достоверное умеренное, но стабильное улучшение памяти, способствует уменьшению выраженности поведенческих нарушений у пациентов с когнитивными нарушениями различной этиологии. Цитиколин был признан эффективным лекарством с точки зрения его влияния на когнитивные функции. У пациентов с деменцией различного происхождения он замедлял прогрессирование заболевания во время наблюдения и улучшал их повседневное функционирование.

Таким образом, пандемия COVID-19 стала серьезной мировой проблемой после ее возникновения в декабре 2019 года. Несмотря на наиболее характерный симптом респираторного дистресса, у пациентов с COVID-19 также наблюдаются неврологические проявления. Растущее число сообщений о пациентах с COVID-19 с неврологическими проблемами вызывает обоснованные опасения, что COVID-19 является новым нейропатогеном, который остается недостаточно диагностированным. COVID-19 может вызвать острые и хронические неврологические проблемы, в том числе когнитивные нарушения, которые могут развиваться в различные сроки от момента заболевания и сохраняться неопределенное время. Следует отметить, что неврологические проявления новой коронавирусной инфекции изучены не до конца и требуют тщательного анализа. Неизвестно, будут ли они носить краткосрочный характер или могут трансформироваться в хронические заболевания. Неясно также, как быстро возможно восстановление поврежденного вещества мозга, какие последствия может таить в себе иммунная система человека после перенесенной новой вирусной инфекции. Необходимо осуществлять динамическое наблюдение за выздоровевшими пациентами и учитывать информацию о перенесенной инфекции COVID-19 при анкетировании больных с неврологической патологией.

3.2 Рекомендации по восстановлению психической структуры личности

Выполненное исследование позволило получить целый ряд новых данных. Был выявлен более высокий уровень стресса и тревоги у женщин, что согласуется с данными многочисленных исследований влияние пандемии COVID-19. Женщины в нашем исследовании также достоверно более часто оценивают пандемию COVID-19 как явление, несущее угрозу. При этом мужчины воспринимают COVID-19 как подконтрольную и понятную болезнь. Более молодые респонденты в большей степени переживают стресс, тревогу, ощущают угрозу для жизни по сравнению с более старшими. Значимым фактором оказался уровень дохода на одного члена семьи в месяц, низкий уровень которого связан с большим уровнем стресса и тревоги.

Следовательно, можно сделать вывод, что наиболее подверженными стрессу в условиях пандемии COVID-19 являются молодые женщины с низким уровнем дохода.

1В ходе исследования не было обнаружено значимой связи между социально-демографическими характеристиками и восприятием пандемии COVID-19. Наиболее выраженным фактором в восприятии пандемии можно назвать наличие заболевшего COVID-19 в числе родных и близких. Это увеличивало восприятие пандемии в качестве стрессового события, тревожность, оценку угрозы от COVID-19, непонятность болезни и, как следствие, – больший контроль распространения пандемии. Наличие заболевшего родственника или знакомого, с одной стороны, становится фактором психологического неблагополучия и появления дистресса, тревоги и депрессивных переживаний. С другой стороны, наличие заболевшего в числе близких сказывается на предпринятых мерах по контролю пандемии.

Факторы в работе с пациентами с постковидным синдромом и длительным COVID-19 на этапе реабилитации:

1. 1) следование здоровой диете (в состоянии астении необходимо максимально снизить употребление острого, жареного, копченого, пить больше жидкости);
2. 2) отказ от кофеина, алкоголя и курения;
3. 3) разумное сочетание посильных физических нагрузок (растяжка, йога) с активным расслаблением (медитация, нервно-мышечная релаксация). Вывести организм из тяжелой астении и вернуть его в обычное состояние пассивный отдых «у телевизора» не способен;
4. 4) психогигиенические мероприятия по нормализации сна: отказ от чрезмерной сенсорной стимуляции во второй половине дня, осторожность с приемом снотворных (эпизодически или коротким курсом), ритуалы перед сном, постепенное исключение дневного сна, режим пробуждений. Пациенты, долгое время находившиеся на самоизоляции или листке нетрудоспособности, нарушают режим сна и бодрствования. Для его восстановления необходимо сознательно ложиться и вставать раньше;
5. 5) организация психологической поддержки;
6. 6) психологические мероприятия по обретению контроля над жизнью: планирование, структурирование задач, расстановка приоритетов;
7. 7) техники преодоления тревоги и депрессии, направленные на подавление неконструктивных мыслей, медитативные техники.

Кроме того, рекомендуется избегать повторного заражения и как можно раньше прививаться.

В связи с ухудшением состояния психического здоровья населения сформированы Международные рекомендации по сохранению психического здоровья в период эпидемии COVID-19, которые включают советы по ограничению источников стресса, в том числе информационного, по поддержанию безопасных человеческих и социальных контактов на расстоянии, соблюдению обычного ритма жизни, включая гигиену сна и бодрствования, извлечению пользы от изоляции, восприятию ее как меры защиты собственного здоровья и здоровья других людей, по обращению к специалисту при необходимости.

Таким образом, проведенное исследование показало, что в российском обществе восприятие пандемии COVID-19 в качестве угрозы сочетается с большим уровнем стресса и тревоги, а также с возрастанием рефлексивной тревожности. И чем сильнее оценивается угроза от пандемии, тем больше ощущение способности ей противостоять. При этом восприятие COVID-19 и пандемии COVID-19 в качестве понятных явлений связана с большим спокойствием и меньшей тревогой. Однако декларируемое понимание COVID-19 у россиян не приводит к большему контролю. Возможно, что появление образов COVID-19 и пандемии COVID-19 как понятных явлений нивелирует чувство угрозы, которое является мотивацией для контроля над пандемией. Убеждение, что опасность коронавируса преувеличена, сочетается с ощущением его большей «понятности» и большего спокойствия, что в конечном итоге и может приводить к его меньшему контролю. Таким образом, ощущение «понятности» может нести выгоду в психологическом плане для снижения тревоги и стресса, но оборачиваться меньшим соблюдением мер безопасности и провоцировать больший риск заражения.